你會先救誰
『大地震發生過的現場，在殘垣斷瓦、滿目蒼夷中
你是被派去救援的醫護人員
，你看見兩位傷患
一位是被大水泥塊壓住下半身的「高班長」
一位是被鋼筋貫穿右胸的當地勞工「巴佑」
但不巧的是，讓兩人受傷的結構體是連在一起
如果「先」抬起水泥塊，會導致鋼筋切斷巴佑的身體
如果「先」鋸斷鋼筋，會導致水泥塊支撐消失而造成高班長被壓死
你只能先救一個人，那你會先救誰?』
這雖然是電視劇中所設定的場景，不一定真實，所觸及生命抉擇的議題，要醫療人員做下判斷，我想太殘忍。孟子曰：「今人乍見孺子將入於井，皆有怵惕惻隱之心」。要一個人去決定別人的生死，任誰都無法輕下這個決定。生命涵蓋的範圍太廣，每個人都是獨特的個體，有他的故事，他的背景，他所在意的人，在意他的人，獨立於世不該當成該被犧牲的藉口，人的餘命被列為考量也過於偏頗，我想這個問題是沒解，有些事，也不一定有正確答案，不是嗎?但如果，只是單純以「醫療立場」來判斷呢?是否就容易的多呢?
【高班長】
被厚重的石塊壓住下半身已久，下肢因缺乏血液循環出現大理石斑，失去功能。高班長說：「原本還會痛，但現在已沒有感覺了」。這就是「腔室症候群」，根據蘭金（Rankin, 1981）的定義，腔室症候群起因是一個密閉空間中的壓力，使得該空間的組織循環功能受到阻礙。如未及時處理，嚴重時，患肢末端缺血將導致的橫紋肌溶解症，崩解的肌肉組織會釋放出大量的鉀離子造成心律不整，也會釋放出大量的肌蛋白，在腎臟中沉澱引發腎小管壞死演變成腎衰竭。另外已壞死潰爛組織則是細菌最大的培養皿，後續如併發感染、敗血症等將一發不可收拾。
【巴佑】
被尖銳的鋼筋貫穿右胸，所幸沒有傷及心臟，不然早就命喪當場。刺穿的是右上肺葉，看來應該是傷口組織與粗糙的鋼筋表面有「適當沾黏」，形成既沒有大量漏氣，又能讓微量氣體進出的情形，否則一但造成「張力性氣胸」(患側肺葉會萎縮，上升的壓力會把縱膈腔擠壓到對側，進而影響健側肺與心臟的呼吸、循環功能)病患早已神智不清、甚至昏迷。
穿刺傷的急救重點，就是千萬別拔除銳器，尤其胸腹部，不知是否有傷及重大血管，貿然移除可能導致大量出血，建議將尖銳物切斷，一起送醫，到醫院的開刀房，才由醫生拔掉。移動時，可用紗布或三角巾纏繞、固定，避免持續滲血與晃動。
那你的選擇呢?是救高班長還是巴佑?
如果救了高班長，需面臨的第一次問題是「截肢程度」。在醫療貧瘠的前線，是沒有血管攝影來確認血流在解除壓迫後，恢復的如何?那手術的範圍要到那裡呢?下半身的壓迫，是只侷限到大腿?還是連骨盆腔，下泌尿系統亦一併受損而無法回復?如果為了想多保留些功能，只能用經驗決定切除範圍，反而得冒著留存組識可能早已壞死的可能，只是徒增細胞毒性擴散與感染惡化風險。回想起因臨床上，糖尿病足導致懷疽的病患，即便告知依血管攝影結果，其實是需要膝上載肢，但仍有病患與家屬會不捨，明明不是膝蓋以下看起來都還好，為什麼一定要切而那麼高位?可是我們肉眼看的出其實表皮下方早已沒有血流了嗎?一個沒有灌溉的田地怎麼長得出稻粒呢?雖然我們還是會尊重病患的自主權，但看著病患由切除足踝、膝下、又一路切除到膝上，這段時間所受的折磨、痛苦，總覺不捨。再談回到高班長，如果他的骨盆腔與下泌尿系統，已受損而無法回復了，那所需要後續手術與重建的困難度則更高，可能得一而再，再而三的開刀，治療。
第二點，可能就是「急性腎衰竭」的問題，因為大範圍組織壞死所釋出的離子，細胞毒素，肌蛋白，是身體無法負荷的災難，造成需接受「洗腎」的可能性很大，另外還有後續的凝血功能異常，傷口感染，敗血症等併發症。這種困境，在我們周遭醫療設備充足的地方，都不一定能有把握贏得勝利，更何況在醫療貧瘠的前線呢?
如果救了巴佑，有那些得注意的呢?看影片中，鋼筋插入身體的後面，是有段距離可供器材使力，切斷病患與主結構的連結應該沒問題，所以第一個重點就是儘量保持在施作時，避免對病人的二次傷害。如果順利將病患送達醫院的手術室，第二次危機就是手術過程了，一般在此情況會先做足準備，包括全身麻醉，備好突發狀況會用的器械(如大的血管鉗)，叫好血漿，找足人手，再一次移除鋼筋。要是不幸的，有傷及右肺動脈或靜脈時，可儘速夾住破洞或夾住近端主幹，防止大失血，再修補破洞，只要ischemia time(缺血時間)不要太長，其他肺葉應該可以救的回來。另外在上麻醉時，我們也可以採取one-lung ventilation(單肺葉循環)，讓氣管內管深入右支氣管，打起氣囊，塞住右側，讓我們可專心手執行手術。不得已情況下，也可選擇切除無法修補的肺葉，讓留下的肺葉來代償呼吸功能。
巴佑的身體其他部位(如手、腳)的功能，看來是正常的，手術的處置則是成敗的重要因素。如果原本受損的不嚴重，當然就容易脫離險關；而要是傷及大血管，只要手術處置得宜，也有可能救回一命。待傷口復原後，便可恢復生活機能。
回到前面所提的問題，「如果，只是單純以醫療立場來判斷，是否就容易的多了呢?」
是不是如同上述分析，在考量醫療資源不足，後續照護難易度差別，與接下來要投入心力的不同，劇中的發展才選擇救巴佑呢?這我不知道，只是，這樣的選擇就一定正確嗎?大家不要忘了，「凡事都有奇蹟」。說不定高班長受傷的部份，只要膝上截肢就可，之後也沒有併發腎衰竭，術後亦無感染，傷口癒合良好...。而巴佑因截斷鋼筋時的震動，導致大血管原本嵌合處出現變化，血流不止而未能及時送到醫院；又或者術中失血大量，手術結果不如預期，而死亡在手術擡上...。
姜暮煙在救難的過程中，曾無助地跟柳時鎮說：「一整天毫無程序，原則，手忙腳亂的治療，我不知道自己做的是對還是不對。」柳時鎮則回答：「這種情況下，不是手忙腳亂，就是什麼都不做，讓他們死去。」
這段話，我很有感觸，許多事情是我們不能掌握的，也只能盡力而為。大量傷患的場面，是再怎麼演習，也無法準備好，就如2014年前發生在高雄的「八一氣爆」，那時我們醫院急診室也是手忙腳亂，但所有的同仁還是盡力去做，然後，再幫助下一位病人…。
想起一位醫界前輩所說過的一段話：「醫生是生命花園的園丁」。我們再怎麼努力，也改變不了春夏秋冬，我們能做的就是盡力讓過程中，花草開得更加燦爛!
哇～真是鉅細靡遺ㄟ。好深入的探討哦。
回覆刪除謝謝您的鼓勵。
刪除只擔心自已是依結果而反推論證，立場會不會偏頗~~~
提出個人意見，供大家討論。
這也沒標準答案，任何決定，只希望犯的錯越少越好~